SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Isikan Nama Asli Anda
No KTP : Isikan Nomor KTP Anda
Tempat,tanggal lahir : Isikan Tanggal Lahir Andan
Agama : Agama anda
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
orang tua / wali* dari …………………………………………………., menyatakan bahwa
benar yang bersangkutan (anak / tanggungan* saya tersebut) belum pernah menikah hingga
saat surat ini dibuat. Jika di kemudian hari ditemukan bukti bahwa pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya akan menerima pembatalan keputusan-keputusan yang dibuat
berdasarkan surat keterangan belum menikah ini.
Surat ini dibuat dengan sejujur-jujurnya.
………………………. , ………………
……………….
Orang tua /wali*
( ………………………………………. )
* pilih salah satu dan coret yang tidak perlu
Materai
Rp. 6.000,-